重要事項説明書に関する情報掲載欄

指定地域密着型通所介護等契約書別紙（兼重要事項説明書）

利用者様に対するサービスの提供開始にあたり、東京都条例および品川区介護予防・日常生活支援事業実施要綱の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	株式会社 ONE’s Life Navigation
主たる事務所の所在地	〒140-0013　品川区南大井2丁目4番8号 1階
代表者（職名・氏名）	代表取締役　石橋　剛史
設立年月日	平成26年2月24日
電話番号	090-3683-7060

２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称	リハビリデイサービスリファーロ
サービスの種類	地域密着型通所介護、品川区介護予防・日常生活支援総合事業
事業所の所在地	〒140-0013　品川区南大井2丁目4番8号 1階
電話番号	03-6459-6264
指定年月日・事業所番号	平成26年6月1日指定	1370904151
管理者の氏名	山田　まさ美
通常の事業の実施地域	品川区

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的

　要介護または要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持または向上を目指し、生活の質の確保および向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービスまたは介護予防サービスまたは品川区介護予防・日常生活支援総合事業による通所型サービスを提供することを目的とします。

運営の方針

　事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令およびこの契約の定めに基づき、関係する区市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

地域密着型通所介護または介護予防・日常生活支援総合事業による通所型サービスは、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、生活等に関する相談および助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話および機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的、精神的負担軽減を図るサービスです。

５．営業日時

営業日	月曜日から金曜日まで
休業日	土・日曜日、国民の休日、祝日（振り替え休日を含む）、年末年始、GW、夏季休暇、天候等による安全にサービスが行えない日、その他事業所が定める休日
営業時間	午前8時30分から午後5時30分まで
サービス提供時間	1単位目　午前9時00分から午後12時10分　2単位目　午後1時30分から午後4時40分

６．事業所の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・人数
生活相談員	常勤兼務　2人、　　非常勤　0人
看護職員	常勤　0人、　　非常勤　1人
介護職員	常勤兼務　2人、　　非常勤兼務0人
機能訓練指導員	常勤　2人、　　非常勤兼務　3人

７．サービス提供の担当者

　あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）およびその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。

　サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

担当職員の氏名	生活相談員　荒木　伸也
管理責任者の氏名	管　理　者　山田　まさ美

８．利用料

　あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割又は２割又は３割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（1）地域密着型通所介護の利用料

【基本部分：地域密着型通所介護費】

所要時間（１回あたり）	利用者の要介護度	地域密着型通所介護費
		基本利用料 ※（注１）参照	利用者負担金（＝基本利用料の１割又は２割又は３割）※（注２）（注３）参照
		基本利用料 ※（注１）参照	１割	２割	３割
３時間以上４時間未満	要介護１	4,534円	454円	907円	1,361円
	要介護２	5,210円	521円	1,042円	1,563円
	要介護３	5,886円	589円	1,178円	1,766円
	要介護４	6,540円	654円	1,308円	1,962円
	要介護５	7,227円	723円	1,446円	2,169円

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

（注２）自己負担割合は、介護保険の「負担割合証」に基づきます。

（注３）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

【加算】

　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額
		基本利用料	利用者負担金
		基本利用料	1割	2割	3割
個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ	当該加算の算定要件を満たす場合（1日につき76単位）	828円	83円	166円	249円
個別機能訓練加算（Ⅱ）	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき20単位）	２１８円	22円	44円	66円
若年性認知症利用者受入加算	当該加算の算定要件を満たす場合（１日につき60単位）	６５４円	66円	131円	197円
生活機能向上連携加算（Ⅰ）	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき100単位、3月に1回を限度）	１，０９０円	109円	218円	327円
ADL維持等加算（Ⅰ）	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき30単位）	３２７円	33円	66円	99円
ADL維持等加算（Ⅱ）	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき60単位）	６５４円	66円	131円	197円
科学的介護推進体制加算	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき40単位）	４３６円	44円	88円	131円
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）	当該加算の算定要件を満たす場合（１日につき22単位） ※加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲのいずれか１つを算定する。	２３９円	24円	48円	72円
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）	１日につき18単位	１９６円	20円	40円	59円
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）	１日につき6単位	６５円	7円	13円	20円
介護職員処遇改善加算Ⅰ	当該加算の算定要件を満たす場合※（注３）（注４） ※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか１つを算定する。	所定単位数（利用料金＝基本部分+各種加算減算）の５．９％加算Ⅱの場合、４．３％加算Ⅲの場合、２．３％	左記額の1割	左記額の2割	左記額の3割
介護職員処遇改善加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算Ⅲ
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ	当該加算の算定要件を満たす場合※（注３）（注４） ※加算Ⅰ～Ⅱのいずれか１つを算定する。	加算Ⅰの場合、所定単位数(利用料金)の１．２％加算Ⅱの場合、１．０％	左記額の1割	左記額の2割	左記額の3割
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ	当該加算の算定要件を満たす場合※（注３）（注４） ※加算Ⅰ～Ⅱのいずれか１つを算定する。	加算Ⅰの場合、所定単位数(利用料金)の１．２％加算Ⅱの場合、１．０％	左記額の1割	左記額の2割	左記額の3割
介護職員等ベースアップ等支援加算	当該加算の算定要件を満たす場合※（注３）（注４）	所定単位数の１．１％	左記額の1割	左記額の2割	左記額の3割
介護職員等処遇改善加算Ⅰ	当該加算の算定要件を満たす場合※（注３）（注５） ※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか１つを算定する。	所定単位数（利用料金＝基本部分+各種加算減算）の９．２％加算Ⅱの場合、９．０％加算Ⅲの場合、８．０％	左記額の1割	左記額の2割	左記額の3割
介護職員等処遇改善加算Ⅱ
介護職員等処遇改善加算Ⅲ

（注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれる

（注４）当該加算は令和6年5月31日まで適用

（注５）当該加算は令和6年6月1日から適用

【減算】

　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の料金が減算されます。

減算の種類	減算の要件	減算額
		基本利用料	利用者負担金
		基本利用料	1割	2割	3割
事業所と同一建物に居住する利用者へのサービス提供減算	当該減算の要件に該当した場合（１日につき－94単位）	１,０２４円	103円	205円	308円
送迎を行わない場合の減算	片道につき－47単位	５１２円	52円	103円	154円

（２）介護予防・日常生活支援総合事業（品川区の被保険者について適用します。）

　　（２）介護予防訪問介護に相当し、要支援者または基本チェックリストにより事業者対象者とされたとき、上記４．提供するサービスの内容のサービスを提供します。

①予防通所事業

【基本部分】

サービスの内容（１月あたり）		基本利用料 ※注１	利用者負担額 (＝基本利用料の1割又は2割又は3割) ※注２
サービスの内容（１月あたり）		基本利用料 ※注１	1割	2割	3割
予防通所事業Ⅰ	１週間に１回の介護予防通所介護相当が必要とされた場合	13,320円	1,332円	2,664円	3,996円
予防通所事業Ⅱ	１週間に２回の介護予防通所介護相当が必要とされた場合	26,923円	2,693円	5,385円	8,077円

（注１）上記の基本利用料は、品川区で定める金額です。なお、金額の改定があった場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

【加算】

　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件		加算額
			基本利用料	利用者負額
			基本利用料	1割	2割	3割
送迎加算	必要により送迎を行った場合（片道１回につき）（予防通所事業Ⅰのとき１月10回まで）（予防通所事業Ⅱのとき１月20回まで）		512円	52円	103円	154円
サービス提供体制強化加算Ⅰ※	品川区介護予防・日常生活支援事業実施要綱において当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１月につき88単位）		９５９円	96円	192円	288円
サービス提供体制強化加算Ⅱ※	１月につき72単位		７８4円	79円	157円	236円
サービス提供体制強化加算Ⅲ※	１月につき24単位		２６1円	27円	53円	79円
生活機能向上連携加算（Ⅰ）	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき100単位、3月に1回を限度）		１,０９０円	109円	218円	327円
科学的介護推進体制加算	当該加算の算定要件を満たす場合（1月につき40単位）		４３６円	44円	88円	131円
介護職員等処遇改善加算相当※	品川区介護予防・日常生活支援事業実施要綱において当該加算の算定要件を満たす場合（１月につき）	予防通所事業Ⅰ	1,690円	169円	338円	507円
介護職員等処遇改善加算相当※	品川区介護予防・日常生活支援事業実施要綱において当該加算の算定要件を満たす場合（１月につき）	予防通所事業Ⅱ	3,379円	338円	676円	1,014円

（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

【日割】

1月あたりの利用料が以下の場合において日割計算された料金になります。

■利用者の特別な事情等

　①サービス提供日において、入院したまたは入院中によりサービスが提供できない時。

　②サービス提供日の前日以前において、感染症(インフルエンザ等)に罹患していることが判明していることによりサービスが提供できない時。

※ただし、当日、判明した場合の取扱いについて、予め契約時等において「当日、感染症が判明しサービスを中止する場合は自己負担が発生する」旨を利用者・家族に対して説明し同意を得ているときは日割計算の対象としない。

■その他

　◎天変地異により事前にサービス提供を中止した時。

※ただし、当日急な天候悪化等により利用者の安全を確保するためやむを得ずサービス提供を中止する場合は、予め契約時等において「当日、天候状況またはその他事業所の責によらない事情によりサービスを中止する場合は自己負担が発生する」旨を利用者・家族に対して説明し同意を得ているときは、日割計算の対象としない。

（３）その他の費用

お茶代	お茶の提供を受けた場合、１回につき100円の実費をいただきます。
その他	上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。

（４）支払い方法

　　前記の料金・費用は、月末締めのうえ１カ月ごとに計算し、毎月15日までに前月分の請求書をお渡しいたします。

お支払い方法は、口座自動引落になります。

口座自動引落による場合は、ご契約者様等の口座から、毎月27日に引落を行います。

※引落に必要な手数料は、事業所で負担します。

※27日が日曜の場合、引落は翌月曜日になります。

※通帳印字は金融機関の仕様で印字を行っている為、「MBS.ワンズライフ」となります。

　　　　・事業所は、料金の支払いを受けたときは、ご契約者等に対し領収証を発行します。

　　　・ご契約者等が事業所に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく遅延した場合には、事業所は上記方法によらない支払い方法を指定します。

９．緊急時における対応方法

サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医および家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。

主治医	主治医氏名	病院　　　　　科　　　　　　先生
	連絡先
	連絡先
ご家族	氏名
ご家族	連絡先

１０．事故発生時の対応

　サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（または地域包括支援センター）および区市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口

（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

苦情受付担当者　管理者　山田まさ美　

電話番号　03-6459-6264　

面接場所　当事業所の相談室

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	品川区高齢者福祉課支援調整係	電話番号　０３－５７４２－６７２８
	東京都介護保険相談窓口	電話番号　０３－５３２０－４５９７
	東京都国民健康保険団体連合会	電話番号　０３－６２３８－０１７７

１２．サービスの利用にあたっての留意事項

　サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。

（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。

（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（または地域包括支援センター）または当事業所の担当者へご連絡ください。

（４）原則としてご自宅以外の場所への送迎は行っておりません。ご自宅以外の場所にて送迎を希望される場合、事業者（当施設）では、その責任を負いません。

１３．非常災害対策

事業者は、当事業所の所在する地域の環境および利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。

　令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事　業　者　品川区南大井2丁目4番8号 1階

事業者（法人）名　株式会社 ONE’s Life Navigation

代表者職・氏名代表取締役石橋　剛史印

説明者職・氏名管理者山田　まさ美印

生活相談員荒木　伸也印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。

　　　　　　利　用　者

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

署名代行者（または法定代理人）

住　所

本人との続柄

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　立　会　人

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　